Aleš Roztočil

SEXUALITA ŽENY, JEJÍ PORUCHY, SEXUÁLNÍ NÁSILÍ A ZNÁSILNĚNÍ

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Většina žen považuje sexualitu jako důležitou součást svého života. Poskytování informací ženám o normálních sexuálních změnách, které se vyskytují v průběhu puberty, těhotenství, šestinedělí, menopauze a v seniu je součástí běžné porodnicko-gynekologické péče. Z tohoto důvodu je nutné, aby jak gynekolog, porodník, tak porodní asistentka byli seznámeni jak se sexuální fyziologií a patologií, tak s managementem sexuálního zneužití. Poskytovatelé gynekologicko-porodnické péče by měli znát sexuální hodnoty, postoje k sexu a znalosti a postoje k sexualitě svých klientek. Udržení otevřené diskuze s pacientkami týkající se její sexuality umožní gynekologovi zaujmout postavení k jejich sexuálním problémům a navrhnout smysluplnou léčbu.

SEXUALITA ŽENY

V průběhu 20. století došlo v euroatlantickém prostoru k výraznému posunu ve vnímání sexuality ženy. Žena přestává být pouhým objektem sexuálních tužeb muže, ale postupně se stává rovnoprávným subjektem sexuálního života muže a ženy. Vliv na tento emancipační vývoj ženské sexuality mělo nespočet sociálních, ekonomických a zdravotnických faktorů, které přesahují rámec této publikace. Nicméně je nutné citovat alespoň ty nejvýznamnější. Patří mezi ně emancipační hnutí žen, jejich narůstající podíl na ekonomické produkci, vliv dvou světových válek, studie o sexualitě Sigmunda Freuda, Masterse a Johnsonové a pokrok v antikoncepčních technologiích. Kvalita a prožívání normálního sexuálního života se liší od jedné ženy k druhé a v průběhu života každé ženy. Sexuálním životem žijí již děti a předobraz dospělého sexuálního chování vzniká již před narozením. Význačným obdobím formace postojů k sexualitě je puberta. V tomto období nedochází pouze k rozvoji sekundárních pohlavních znaků, ale formují se postoje k sexualitě a vznikají předpoklady pro navázání vztahu k druhému pohlaví. Děvče zjišťuje, co je to zamilovat se. Sexuální život není pro většinu populace rozvinutých zemí po II. světové válce vázán na instituci manželství. Předmanželská sexualita není pouze mladými lidmi běžně prováděna, ale je i společensky a legislativně tolerována. Přestože v průběhu života dochází k postupnému útlumu sexuální aktivity a to zejména u ženy, díky zdravotnímu stavu ženské populace dochází postupně k prodlužování sexuální aktivity žen dlouho do senia. Vliv na tuto skutečnost má jednak zdraví žen, otevřený postoj společnosti a jednotlivých žen k sexualitě starších a v neposlední řadě i farmakologické ovlivnění sexuálních funkcí jako jsou hormonální substituční terapie, a různá afrodisiaka.

Věk při prvním pohlavním styku
Počátek sexuální aktivity adolescentů se v posledních dvaceti letech zvýšil. Průměrný věk prvního pohlavního styku jak u mužů, tak u žen je 16 let. Ve věku 19 let zhruba 3 žen realizovala minimálně jeden pohlavní styk. Většina mladých mužů a žen mají v tomto období již několik sexuálních partnerů.

SEXUÁLNÍ FYZIOLOGIE

Sexuální vzrušení u ženy se odvíjí od citového vztahu a od konkrétních sexuálních stimulačních impulzů. Mezi ně patří příjemná atmosféra a prostředí a další stimuly jako je pohled (nicméně při sexuálním vzrušení hraje pohled u ženy daleko menší roli než u muže), dotyk, vůně, vhodně volená výřečnost partnera a fantazie. Na sexuální vzrušení ženy má vliv i fáze cyklu. Obecně lze říct, že žena je nejvíce sexuálně receptivní ve druhé polovině proliferační fáze před ovulaci. To nelze zobecnit pro všechny ženy. Některé prožívají maximum libida v době menstruace. Sexuální vzrušení je spojeno s receptory pro estrogeny a androgeny v hypothalamu. Zvýšená sekrece těchto hormonů působí vazodilatačně, vede ke změnám krevního průtoku zejména v cévách pohlavních orgánů. U většiny žen představuje tkáň klitorisu sexuálně nejcitlivější oblast jejich rodidel. Jeho stimulace vyvolává intenzivní sexuální pocity a vede k intenzivnímu prožitku orgasmu. Nicméně mnoho žen v počátku pohlavního styku vyžaduje nefyzickou a negenitální stimulaci před započetím dráždění klitorisu. Před zvlhčením poševního vchodu přijímání klitoridální stimulace může být nepříjemně vnímáno a to tak, že žena může pociťovat bolest. Klitoris není jediným sexuálně dráždivým orgánem ženy. Mezi další sexuálně citlivé oblasti ženy patří bradavky, prsa, stydké pysky, zejména malé a pochva. Dolní třetina pochvy je citlivá na dotyk, horní dvě třetiny jsou primárně vnímavé k tlaku. Dlouhodobě se diskutuje o existenci „G“ bodu. Tato oblast je pojmenenována po Ernstu Gräfenbergovi , který ji poprvé popsal v roce 1944. Tato část pochvy je umístěna na přední stěně poševní mezi symfýzou a cervixem. Předpokládá se, že je citlivá na hluboký tlak. Stimulace tohoto bodu je spojena s orgasmem a s vylučováním tekutiny. Sekret má podobné složení jako prostatická tekutina u muže. Proto je někdy G spot nazýván mužskou prostatou. I ženy, které jsou zcela kontinentní, často vylučují moč v průběhu orgasmu. Tento jev není patologický a nevyžaduje léčbu.

Pohlavní styk je ovlivňován mnoha psychologickými, interpersonálními, enviromentálními a biologickými (hormonální, cévní, svalové, neurologické) faktory. Počáteční fáze pohlavního styku je vázána na libido ženy, nicméně velmi často ženy, zejména ty, které žijí v dlouhodobém pohlavním svazku, jsou motivovány jinými než sexuálními důvody. Svoji sexuální aktivitou udržují citové vazby s partnerem. V některých případech je sexuální aktivita vázána na ekonomickou situaci v rodině.

Libido
Je sexuální touha, která vede k realizaci pohlavního styku. Libido může být vyvoláno jak vnitřními faktory, tak vnějšími faktory, jako jsou fantazie, vzpomínky, pocit vzrušení, tak zevními, jako je chování a vlastnosti partnera a okolnosti, ve kterých se žena nachází (příjemná atmosféra při dovolené). Libido je vázáno nejen na fyziologické faktory, ale je z velké míry ovlivňováno neuroendokrinními funkcemi ženy. Jde o neurotransmitery, peptidy a hormony, které ovlivňují libido a sexuální vzrušení. Mezi látky, které zvyšují sexuální vzrušení, patří norepinefrin, dopamin, oxytocin a serotonin. Naopak prolaktin sexuální reaktivitu inhibuje.

Fyziologie pohlavního styku
Existují dva modely fyziologie ženské pohlavní reakce a pohlavního styku. Jde o modely Mastera a Johnsonové a o model biopsychosociální.

Dle modelu Masterse a Johnsonové se pohlavní styk dělí na čtyři fáze: fáze sexuálního vzrušení (excitační), fáze plateau, fáze vyvrcholení (orgasmus) a fáze uvolnění (rezoluce).

Sexuální vzrušení (excitace)
Psychické změny ženy vedoucí k sexuálnímu vzrušení jsou doprovázeny mnoha somatickými změnami. Mezi tyto změny patří prosáknutí genitálu, zvýšená lubrikace poševního vchodu, napnutí prsou a erekce bradavek, zvýšení citlivosti kůže k sexuální stimulaci, změny ve frekvenci srdeční činnosti (tachykardie), zvýšení krevního tlaku, svalového tonu, dechové frekvence, tělesné teploty, zvlhčení kůže a návaly tepla v oblasti hrudníku, prsou a obličeje vyvolané vazodilatací. S probíhající sexuální stimulací je aktivovaná mozková činnost v hypotalamu a v dalších oblastech ovlivňujících genitální sexuální reakce. Je stimulován autonomní nervový systém, který zvyšuje krevní zásobení vagíny. V průběhu vzrušení se pochva prodlužuje a rozšiřuje. Děloha se vysunuje směrem do malé pánve. S postupující sexuální stimulací dosahují vazokongesce maxima. Malé stydké pysky dostávají tmavě rudou barvu, svalovina dolní třetina pochvy se ztlušťuje a vytváří orgastickou manžetu. Klitoris nabývá v objemu a směřuje směrem k symfýze. Neurobiologie sexuálního vzrušení není zcela objasněna. Genitální vazokongestivní odpověď je autonomní a objevuje se v průběhu několika vteřin po sexuální stimulaci. I u žen bez jakýchkoliv sexuální dysfunkcí existuje vysoce variabilní vztah mezi stupněm pohlavního sexuálního vzrušení a vznikem překrvení v oblasti pochvy.

Fáze plateau
V dolní třetině pochvy vzniká na podkladě výrazné vasokongesce orgastická manžeta. Zároveň dochází k dalšímu zduření malých stydkých pysků a klitorisu. V období před orgasmem se klitoris dostává ze své normální polohy před přední okraj symfýzy a je tedy více přístupný frikčním pohybům penisu. Pravděpodobně neexistuje vztah mezi velikostí klitorisu a sexuální reaktivitou ženy. Bartholinovy velké vestibulární žlázy secernují v období plateau jen ojedinělé kapky sekretu a nepřispívají tím výrazně k lubrikaci poševního vchodu a pochvy. Zde hrají hlavní roli malé vestibulární žlázy.

Orgasmus (fáze vyvrcholení)
Je definován jako nejintenzivnější a nejpříjemnější sexuální vjem. Je vyvolán myotonickou odpovědí hladkých a příčně pruhovaných svalů a je spojen s náhlým uvolněním sexuálního pohlavního napětí vzniklého v průběhu pohlavního styku. Projevuje se rytmickými kontrakcemi svalů obklopujících pochvu a konečník ve zhruba vteřinových intervalech. Mnoho žen pociťuje v průběhu orgasmu děložní kontrakce. Stahy děložní svaloviny probíhají od děložního fundu do dolního segmentu. Tyto reakce vyvolávají kontrakce svalových skupin v oblasti celé malé pánve. Při průměrné sexuální reaktivitě ženy dochází v průměru k deseti stahům, přičemž prvních pět bývá nejintenzivnějších. V průběhu stárnutí ženy, zejména po menopauze, dochází k ochuzení prožitku a počet kontrakcí se snižuje. Také procento pohlavních styků ukončených orgasmem se snižuje. Většina žen dosáhne snadněji orgasmu klitoridální stimulací. Intenzivnější kontakt s klitorisem je vyvolán přímým tlakem stydkých kostí partnerů. Této činnosti je zapotřebí zejména po ejakulaci muže, kdy dochází ke snížení velikosti penisu. Při orgasmu dochází k sekreci z Gräfenbergova bodu. Při orgasmu nedochází pouze ke změnám na pohlavních orgánech. Probíhají reakce celého organizmu a to jak ve sféře somatické, tak psychické. Nastupuje hyperventilace s frekvencí dechů 40/min, systolický tlak se zvyšuje o 30 – 80 mm Hg a diastolický o 20 – 40 mm Hg. Kůže břicha, hrudníku a krku zčervená. Velikost prsů se následkem prokrvení zvýší o čtvrtinu a dochází k erekci prsních bradavek. Stimulace prsou, klitorisu a polibky v průběhu pohlavního styku usnadňují vyvolání orgasmu u ženy. Existují ženy multiorgastické, které jsou schopné prožití několika orgasmů v krátkém časovém intervalu jednoho pohlavního styku. Na rozdíl od muže tyto ženy nevyžadují refrakterní fázi mezi jednotlivými orgasmy.

Fáze uvolnění (rezoluce)
Po orgasmu dochází k náhlému uvolnění sexuálního napětí. V tomto období dochází u ženy k pocitu uvolnění a pocitu pohody. Dochází k ústupu výrazného prokrvení, které vytváří orgastickou manžetu a vazokongesci malých stydkých pysků. Ostatní změny vzniklé v předchozích stadiích styku ustupují pozvolněji. Postupná ztráta napětí v pánvi je v kontrastu s rychlou ztrátou erekce u muže. Změny mimo oblast genitálu se navracejí do původního stavu v období 5 – 10 minut.

Model biopsychosociální sexuální reakce je založen na představě, že velká část ženské sexuální touhy je spíše responzivní ve smyslu kladné reakce, než spontánní. Charakter ženské sexuální reakce je výsledkem dynamické a proměnlivé interakce tělesného a psychického stavu ženy, sociálních a kulturních vlivů a interpersonálních vztahů. Intimnost motivuje ženu, aby vyhledala sexuální stimuly, nebo se vůči nim stala responsivní, kladně reagující, přístupná. Tato situace vede ke vzrušení. Cílem pohlavního styku je uspokojení, které nutně nemusí zahrnovat prožitek orgasmu. Nedostatek spontánní touhy není považován za sexuální dysfunkci. Sexualita se vyvíjí na základě osobních zkušeností, sociálních, kulturních a náboženských postojů, interpersonálních vztahů, touhy, stavu zdraví a dalších faktorů.

TYPY ŽEN PODLE SEXUÁLNÍ REAKTIVITY

Podle touhy ženy po pohlavním styku, podle jejich citlivosti na sexuální podněty a podle jejich schopnosti dosáhnout orgasmu je možno klasifikovat ženy do šesti typů sexuální reaktivity.

1. Sexuálně kladný typ s orgasmem. Tyto ženy udávají častější touhu po pohlavním styku, kladně reagují na sexuální podněty, koitus je pro ně příjemný a většinou nebo vždy veden k orgasmu. Pohlavní styk prožívají příjemně jako po stránce somatické, tak psychické. Percentuální zastoupení těchto žen v populaci je závislé na kulturních, sociálních, etnických a geografických podmínkách. U nás představují tyto ženy 60 – 80% sexuálně aktivní ženské populace.
2. Sexuálně kladný typ bez orgasmu. Tyto ženy se liší od prvního typu pouze tím, že v průběhu pohlavního styku nedosahují orgasmu. Často bývá přechodného rázu u mladých žen na počátku pohlavního života, při změně partnera, při vzniku chronického onemocnění a za stresujících životních situací.
3. Frigidní ženy s možností orgasmu. Jejich postoj k pohlavnímu styku je lhostejný a pocity při něm jsou slabé, nebo žádné. K orgasmu dochází jen ojediněle. Při styku nemají nepříjemné pocity v oblasti genitálu. Pohlavní styky nepociťují jako neuspokojivé.
4. Frigidní ženy bez orgasmu. Rysy charakteristické pro předchozí skupinu jsou zvýrazněny. Žena nikdy nepociťuje touhu po styku. Pokud k němu dojde, nemá žádné pozitivní prožitky. K orgasmu nedojde. Tyto ženy pociťují svojí špatnou sexuální reaktivitu jako nedostatek. Po koitu zůstávají podrážděné a neuspokojené. Tyto stavy vyžadují sexuologickou léčbu.
5. Ženy s algopareunií. Tyto ženy si stěžují na nepříjemné nebo bolestivé pocity při koitu. Může jít o primární stav, kdy tyto obtíže trvají od prvního pohlavního styku, nebo jde o sekundární stav, kdy se bolestivé pocity počaly objevovat až po určitém období normální sexuální aktivity. Bolestivý průběh pohlavního styku zamezuje schopnosti těchto žen dosáhnout orgasmu. Primární algomareunie může doprovázet vývojové vady genitálu, jak je tomu u zúžené pochvy, nebo může být následkem psychických změn. Sekundární algopareunie je častá u žen se záněty rodidel.
6. Ženy s dyspareunií. Jde o vyšší stupeň algopareunie. Tyto ženy mají nechuť až odpor k pohlavnímu styku a v jeho průběhu mají bolestivé pocity. K orgasmu nedochází a po ukončení koitu mají pocit neuspokojení, znechucení a ošklivosti. Tato porucha bývá spojena s těžkými morfologickými změnami genitál, jako jsou těžké chronické záněty, endometrióza, tumory, nebo vzniká jako důsledek narušených až rozvrácených citových vztahů mezi partnery.

Každá žena může v průběhu svého života projít několika typy sexuální reaktivity. Obecně lze říci, že sexuální reaktivita stoupá do 30 let. Poté graduálně klesá do období menopauzy. Od 50 let se sexuální aktivity ženy výrazně snižuje. Pohlavní život ženy je velmi individuální a závisí od mnoha faktorů.

SEXUALITA A TĚHOTENSTVÍ

Sexualita je v těhotenství negativně ovlivněna fyzickou, ekonomickou a sociální zátěží.
U většiny žen v průběhu těhotenství klesá zájem o sexuální aktivity a to zejména ve třetím trimestru. Vliv na sexuální aktivity v těhotenství mají místo sexu v hodnotovém žebříčku ženy
společenské tabu té které sociální skupiny, náboženství a fyzické změny, které sebou těhotenství nese. Těhotenství samo o sobě není kontraindikací k sexuální aktivitě. Nicméně existují stavy, kdy je pohlavní styk zcela kontraindikován. Jde o krvácení v kterékoliv fázi těhotenství, inkompetence hrdla, hrozící předčasný porod. V současné době se nepřeceňuje riziko pohlavního styku u pacientek s úspěšně léčenou sterilitou. Při zachování běžné sexuální hygieny není u jinak zdravých partnerů nutné omezovat pohlavní aktivitu ani v posledních týdnech před porodem. Nebyla prokázána zvýšená incidence vzniku intraamniální infekce, předčasného porodu nebo krvácení. Naopak nechráněný koitus v posledních týdnech těhotenství v jisté míře omezuje frekvenci prodloužené gravidity. Ejakulát obsahuje cca 0,5 mg prostaglandinu E2, který deponován v zadní klenbě poševní příznivě působí na zrací pochody v děložním hrdle a na nástup děložních kontrakcí. Frikční pohyby při koitu dráždí oblast dolního děložního segmentu. Následkem je zvýšení endogenní sekrece prostaglandinů se stejnými účinky jako prostaglandiny exogenní. Ve vyšším stadiu těhotenství je nutné volit koitální polohy s ohledem na zvětšenou dělohu a tím břicho ženy. Vhodné jsou polohy a tergo (genupektorální poloha ženy) a z boku. Někteří partneři volí různé typy nekoitální aktivity. V šestinedělí není vaginální koitus pro odcházející očistky uvolněné děložní hrdlo a ranou plochu v dutině děložní vhodný. U většiny žen je libido v šestinedělí nízké. Podílí se na tom jako tlumivé působení prolaktinu, tak náročná péče o novorozence a často se vyskytující poporodní blues. Laktace sama o sobě negativně na sexualitu nepůsobí.

STÁŘÍ A SEX

Po menopauze a zejména v seniu dochází k mnoha anatomickým a psychickým změnám v organizmu ženy, které negativně ovlivňují její sexualitu. Dochází ke snížení pubického ochlupení, podkožního tuku na hrmě, ke zmenšení pochvy, ke ztenčení poševní stěny, snížení její elasticity, ke ztenčení orgastické manžety, k zvrásnění labia maiora, ke ztenčení labia minora, ke snížení citlivosti a velikosti klitorisu. Velmi negativně se na kostální aktivitě stárnoucí ženy projevuje nedostatečná lubrikace poševního vchodu. Následkem je algopareunie. Děloha se zmenšuje, hrdlo atrofuje. Dochází ke e zmenšení velikosti a váhy ovarií, ke snížení tonu perineálního svalstvy, k atrofii prsů a k senzorickým změnám bradavky

V oblasti sexuální fysiologie je stáří charakterizováno snížením libida, prodloužením času nutného k vzrušení a lubrikaci, snížením lubrikace, méně intenzivním prožitkem orgasmu bez změny schopnosti k jeho dosažení a menší pravděpodobností dosažení několika orgasmů po sobě.

Po stránce psychické prožívají ženy své sexuální stárnutí individuálně. Na jedné straně mohou zažívat „syndrom zavírajících se dveří“, konec mládí, krásy, atraktivnosti a plné sexuální aktivity. Na straně druhé řada žen udává plnější pohlavní život. Odpadá strach z nežádoucího těhotenství, po odchodu dětí se mohou stabilizovat a posilnit partnerské vztahy, často nejsou ekonomické problémy. Moderní farmakoterapie je schopna odstranit mnoho výše uvedených obtíží pokročilého ženského věku, omezujících sexuální aktivity.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ SEXUALITU ŽENY

Mnoho okolností a stavů ovlivňuje sexuální reaktivitu ženy. Patří mezi ně věk, partnerský vztah, jeho trvání a kvalita, psychika ženy, která je odrazem rodinných vztahů v dětství, zejména osobností rodičů, partnerského vztahu, předchozí partnerské neúspěchy, psychická traumata a způsob, jakým se s nimi žena vyrovnala. Dále ovlivňuje sexualitu ženy nemoc, užívání léků a dalších abusů.

Mentální zdraví
Chybění emoční pohody je jeden z nejsilnějších faktorů sexuálního distresu.

Věk
Přestože se předpokládá, že s nárůstem věku dochází ke snížení sexuální aktivity žen, většina z nich si prokazuje sexuální reaktivitu v průběhu celého života. U starších žen je silným faktorem udržujícím jejich sexuální aktivitu kvalita jejich pohlavního života v mládí. U starých žen je jejich sexualita ovlivněna jak přítomností nebo nepřítomností partnera, tak jeho celkového i sexuálního zdraví. Důležitou roli hraje psychologický vztah mezi partnery, který určuje jejich adaptaci na jejich sexuální změny ve stáří. Některé ženy ztrácejí motivaci a zájem k sexuálnímu životu na základě dyspareunie, která je v klimakteriu a seniu spojena s nedostatkem estrogenu. Nemocnost, která je spojena se stárnutím ženy, má také vliv na vznik sexuálních dysfunkcí. Nicméně u ženy je tento vliv menší než u muže, u něhož je erektilní dysfunkce spojena s hypertenzí, hyperlipidémií, diabetem a ischemickou chorobou srdeční.

Osobnostní faktory
Ženy s nízkým libidem a vzrušivostí jsou z psychologického hlediska charakterizovány jako osobnosti psychicky zranitelné s vysokou hladinou úzkosti, negativním vnímáním svého těla a introverzí.

Partnerské vztahy
Většina žen v pokročilejším věku se ztrátou libida posuzují své partnerské vztahy jako stabilní a uspokojivé. Nicméně partnerské vztahy prosty konfliktů a hrozby rozvodu nepostačují ženě k vytvoření sexuální touhy. Ženy často udávají, že jejich partner není s ní v dostatečně emočně-intimním vztahu a není ochoten jí odhalit svoje pocity a naděje. Navíc nejsou často naplněny potřeby ženy pro vznik libida a sexuální touhy. Ženy často klasifikují svůj vztah s partnerem jako vztah dvou dobrých přátel.

Sexuální dysfunkce partnera
Přestože mnoho faktorů pramenících z tělesné a psychické situace ženy může ovlivnit její sexuální reaktivitu, jedním z nejdůležitějších faktorů je sexuální dysfunkce jejího partnera. Úspěšná léčba mužovy erektivní dysfunkce může vyústit ve vymizení sexuálních problémů ženy, včetně problémů se sexuálním vzrušením, lubrikací, absencí orgasmu a bolesti.

Neplodnost
Uvědomění si své nemožnosti spontánní koncepce vyšetřovací postupy a léčba neplodnosti zejména techniky asistované reprodukce mají vliv na vztah ženy k jejímu tělu a k její sexualitě.

Léky
Užívání léku jak na předpis, tak volně prodejných může změnit normální sexuální reaktivitu ženy. Mezi drogy s negativními sexuálními efekty patří antihypertenzíva (betablokátory, thyazidy), antidepresiva (lithium, bendodiazephiny), antipsychotika, antihystaminika, perorální kontraceptiva a celkově aplikovaná estrogenní terapie, adonisté gonadotropinu, antikondulziva. Léky, které stimulují sexuální aktivitu, jsou danazol, levodopa.

Drogy
Většina drog má výrazně negativní vliv na sexualitu ženy. Jde o vysoké dávky kofeinu, nikotinizmus, alkohol a většina tvrdých drog. Naopak stimulačně na sexualitu působí kokain a amfetaminy.
Chronické onemocnění ženy může mít vliv na sexualitu ženy v následujících oblastech:
1. Biologické poškození sexuální odpovědi (poškození pánevních autonomních nervů sklerózou multiplex).
2. Negativní psychologický vliv onemocnění na sexuální reaktivitu ženy (pocit sexuální neatraktivnosti jako následek chirurgické léčby (mastektomie, přítomnosti stomie).
3. Zvýšená únavnost.
4. Chronická bolest.
5. Inkontinence nebo přítomnost stomie. Obě snižují sebevědomí ženy.
6. Souběžně probíhající deprese, léčba chronického onemocnění, chemoterapie vedoucí k selhání ovariální funkce, omezená mobilita (artritida znemožňující pohlavní styk, kardiální nebo respirační onemocnění. U těchto pacientek dochází při pohybech v průběhu styku a za orgasmu ke vzniku anginozních bolestí a intenzivní dispnoe).

Chronická pánevní nemoc a endometrióza
Tato onemocnění vyvolávají chronickou dispareunii. Léčba onemocnění ať chirurgickým zákrokem nebo medikamentózní léčbou často nevede k zlepšení. Jde o typický příklad onemocnění, které má za následek ztrátu libida a sexuální aktivity.

Karcinom prsu
Sexuální disfunkce, které následují léčbu karcinomu prsu, většinou persistuje po dobu delší než jeden rok po diagnóze a léčbě tohoto onemocnění.

Diabetes mellitus
Nebyla prokázána korelace mezi stupněm a počtem komplikací diates mellitus a sexuálními disfunkcemi.

Hysterektomie
Nebyl prokázaný vliv hysterektomie na sexuální funkce ženy, jako jsou změny libida, frekvence pohlavních styků, frekvence a stupeň orgasmu. Radikální hysterektomie pro zhoubný nádor je v současné době prováděna technikami šetřícími dolní hypogastrický nervový plexus. U těchto pacientek dochází k vzniku sexuálních dysfunkcí spíše na podkladě jejich psychického stavu, jako jsou obavy z dalšího progresu onemocnění, vlivu na partnerské a rodinné vztahy a sociální situaci pacientky. Sexuální dysfunkce nejsou vázány na typ provedeného chirurgického výkonu, použití radioterapie a kastraci.

Karcinom děložního čípku
Sexuální příznaky žen po léčbě karcinomu děložního hrdla jsou vázány na sníženou vaginální lubrikaci, která vzniká následkem chirurgické menopauzy a záření.

IDENTIFIKACE SEXUÁLNÍCH PROBLÉMŮ

Přes důležitost sexuality a negativních následků jejich poruch pro život ženy, pro mnoho z nich je velmi obtížné svěřit se s těmito problémy svému lékaři. Na druhé straně mnoho lékařů má problémy při odebírání sexuální anamnézy pohovorem se ženou týkající se její sexuality. Navíc většina lékařů nemá zkušenost s praktickou sexuologií. Pouze minimum gynekologů odebírá sexuální anamnézu. Tím dochází k jejich chybnému obrazu o sexualitě klientky na podkladě stavu, zaměstnání, věku, rase a socioekonomických podmínek. V mnoha případech jsou přítomny oboustranné potíže s navázání konverzačního vztahu v oblasti sexu. Pohovor o sexualitě by měl vést k objasnění etiologie onemocnění, k prevenci sexuálně přenosných onemocnění (STD) metodami bezpečného sexu, zvolení vhodné antikoncepce, k demytizace sexu a k odstranění abnormálních postojů k sexuálnímu životu.

K odebrání sexuální anamnézy jsou nutné následující předpoklady:

- pohodlí pacientky i gynekologa
- soukromí v uzavřené místnosti
- přítomnost sestry jako ochrana gynekologa
- důraz na důvěrnost sdělených informací
- naslouchat, neskákat do řeči
- vnímat neverbální projevy klientky
- jasně formulovat dotazy
- sexuální analýza je součástí osobní anamnézy
- odebrání sexuální anamnéza může mít formu face to face interview, dotazníku nebo písemného elaborátu
Existují čtyři základní sexuologické otázky

- Jste sexuálně aktivní? S muži, s ženami nebo s obojími?
- Máte vy nebo váš partner sexuální problémy?
- Došlo ke změně ve vaší sexuální aktivitě?
- Zažila jste nechtěný nebo bolestivý sexuální kontakt nebo styk?

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

Sexuální problémy jsou u žen běžné. Cca 30% žen postrádá libido a stejný počet nachází v sexu malé uspokojení. 10 – 15% žen trpí chronickou dyspareunií. Při hodnocení počtu sexuálních dysfunkcí u žen je nutno vzít v potaz dvě skutečnosti. Za prvé je nutno počítat s častým výskytem chronických onemocnění v souvislosti se sexualitou ženy. A za druhé, ne všechny ženy s absencí libida, orgasmu nebo s dyspareunií vnímají tato stavy jako sexuální problém. Mladší ženy jsou v těchto otázkách většinou sdílnější a žádají úpravu k fysiologii. Naopak čím je žena starší, tím je k těmto sexuálním poruchám smířlivější.
Mezi sexuální dysfunkce se řadí poruchy libida, problémy se zvlhčením poševního vchodu, anorgasmie, vaginismus a dyspareunie.

PORUCHY LIBIDA

S otázkou poruch u ženy se s touto otázkou setkává velmi často nejen sexuolog, ale ve své ordinaci také gynekolog. Poruchy libida bývají často spojeny se somatickými obtížemi ženy, a to jak původu gynekologického, tak s onemocněními jiných orgánových systémů. Pokud se žena gynekologovi svěří s poruchou libida, je náplní jeho činnosti odlišit primární sexuální dysfunkci od organického onemocnění, které poruchu libida způsobí. Poruchy libida jsou často vázány na věk pacientky. Jejich nárůst je možno sledovat s postupujícím věkem pacientek. Pokud gynekolog a další lékaři hraničních oborů somatické origo poruchy libida vyloučí, je pacientka předána do péče sexuologa.

PORUCHY SE ZVLHČENÍM POŠEVNÍHO VCHODU

Tyto obtíže jsou často vázány na poruchy libida a jejich nárůst je možno pozorovat s narůstajícím věkem pacientek. Typicky jsou přítomny v oblasti perimenopauzy a v období senia. Často bývají součástí organických onemocnění, jako jsou vulvovaginitidy. I zde je nutno odlišit psychický původ obtíží od somatických. Fyziologicky jde o sníženou genitální vasokongesci jako odpověď na erotické podněty. V gynekologické praxi se nejčastěji léčí u pacientek v perimenopauze a v postmenopauze celkovou a lokální aplikací preparátů obsahující estrogeny. U pacientek mladších, nebo u těch, kde je estrogenní léčba kontraindikována, se před stykem používají lokální lubrikancia.

ANORGASMIE

Častěji se vyskytuje primární anorgasmie. To znamená, že žena nikdy nedosáhla orgasmu než získaná sekundární anorgasmie. Výskyt anorgasmie je úměrný s věkem. Anorgasmie je spojena s poruchami partnerských vztahů, depresemi, abusem drog a chronickým onemocněním. Mezi běžné příčiny nemožnosti dosáhnout orgasmu patří obsecisvní sebe pozorování, nadměrné obavy o dosažení orgasmu v období vzrušení, které někdy bývá spojeno s úzkostí, zabíhajícími myšlenkami a sebeobviňováním. Chybění orgasmu může být také spojeno s negativním vztahem k sexualitě, pocity méněcennosti, pocitem nedostatečné fyzické přitažlivosti, prodělaným sexuálním zneužitím, pocitem ztráty kontroly nad svými duševními a tělesnými funkcemi a s orgasticky neefektivními sexuálními praktikami. Terapie anorgasmie spočívá v odstranění výše uvedených primárních a sekundárních příčin a psychoterapie. Velmi účinné je zaučení v self stimulaci spojené s erotickými fantaziemi.

VAGINISMUS

Jde o reflexní stažení svalů poševního vchodu, který následuje po reálném nebo imaginárním pokusu o zavedení objektu do pochvy. Může se jednat o stav absolutní, kdy žena není schopna si do pochvy zavést ani svůj prst nebo menstruační tampón, nebo stav relativní, kdy je u ženy možné i gynekologické vyšetření, ale není schopna vaginálního pohlavního styku. Tyto stavy nejsou spojeny s bolestivým pohlavním stykem v anamnéze, traumatem zevních rodidel, sexuálním zneužíváním, znásilněním nebo bolestivým prvním gynekologickým vyšetřením. Neexistuje také vzájemná vazba mezi vaginismem a náboženstvím, špatnou nebo nedostatečnou sexuální výchovou nebo sexuální orientací. Pro ženy s vaginismem je typický extrémní strach z průniku cizího tělesa do pochvy a nedostatečné informace o vlastní genitální anatomii, zejména velikosti a elasticitě pochvy. Jsou přesvědčeny, že při pohlavním styku dojde k poranění jejich rodidel penisem. To stejné platí i pro vaginální porod. Diagnóza vaginismu může být stanovena pouze po přímém vyšetření poševního introitu a pochvy. Toto je možné pouze v případě, kdy si žena dokáže lehnout na záda, abdukovat dolní končetiny, otevřít si prsty poševní vchod a stejné umožnit gynekologovi. Léčba vaginismu začíná většinou ještě před stanovením jeho diagnózy. Spočívá v poučení pacientky a jejím nácviku postupné komunikace mezi jejími prsty a později vyšetřovacími prostředky a penisem partnera a jejím zevním genitálem a poševním vchodem. Pacientka musí být dokonale poučena. Tyto aktivity musejí mít pomalý graduální charakter a nesmějí vyvolávat bolest.

DYSPAREUNIE

Jde o stav bolestivého vnímání pohlavního styku. Dyspareunie je jedna z nejčastějších sexuálních dysfunkcí, se kterými se gynekolog setkává. V průběhu svého života se dysmenorhea vyvine cca u 2/3 žen. Etiologie bolestivého pohlavního styku může být jak psychologická, tak sociální a somatická. Úlohou gynekologa je stanovení a provedení diagnosticko-terapeutického algoritmu u somatických příčin dyspareunie a identifikace možných a psychologických příčin. Tyto již spadají do kompetence sexuologa, psychologa, psychiatra a dalších odborníků.

SEXUÁLNÍ ABERACE

Sexuální aberace jsou odchylky od normálního sexuálního života. Hranice mezi ještě normálním stavem a patologií nebývají vždy zcela jasné. Rakouský psychoanalytik Erich Fromm definoval normální sexuální aktivitu jako jakékoliv praktiky, které oběma, potažmo všem zúčastněným, přinášejí sexuální uspokojení. Kde tedy hledat hranici normality a sexuální aberace. Velmi orientačně je možno klasifikovat sexuální aberace na poruchy sexuální orientace a na poruchy sexuálního chování. Společenská závažnost sexuálních aberací u žen je zpravidla méně závažná než u mužů. Etiologie sexuálních deviací není předně známá. Svoji roli hraje jak genetická dispozice, tak výchova.

Poruchy sexuální orientace
- homosexualita (lesbická láska) je pohlavní styk dvou a více žen. V současném společenském klimatu je homosexualita žen považována jako jiná sexuální orientace, nikoliv však jako porucha sexuálního chování.
- Transsexualismus - žena s jasným ženským genotypem a genotypem se cítí příslušníkem mužského pohlaví.
- Pedofilie je stav, kdy předmětem sexuálního zájmu jsou nezletilé osoby.
- Sodomie je pohlavní styk se zvířaty.
- Fetišismus je stav, kdy je erotický zájem zaměřen na určitou část těla nebo na předmět náležející osobě sexuálního zájmu.

Poruchy sexuálního chování
- Nymfomanie se projevuje velmi častými sexuálními styky.
- Sadismus je sexuální ukájení tělesným a psychickým týráním sexuálního partnera.
- Masochismus je pohlavní ukájení týráním a ponižováním vlastní osoby.

Léčba sexuálních deviací je psychoterapeutická, farmakologická a chirurgická. V některých případech je indikována ochranná ústavní léčba. Terapie těchto stavů, pokud je nutná, patří do kompetence sexuologů a psychiatrů.

SEXUÁLNÍ NÁSILÍ

Frekvence sexuálního násilí dosahuje v současné Euro - atlantické společnosti téměř epidemického charakteru. Statistiky sexuálního znásilnění neodpovídají realitě, vzhledem k tomu, že velká část obětí sexuální násilí nenahlásí. Z praktických důvodů můžeme sexuální násilí dělit na sexuální násilí páchané na dětech a znásilnění dospělých osob.

Sexuální zneužívání dětí
Sexuální aktivity na dětech mají hluboký a dlouhotrvající vliv na postiženého jedince, přestože většina případů v dětství není nahlášena ani obětí, ani její rodinou, lze předpokládat, že cca 20 – 25% dospělých žen bylo v dětství pohlavně zneužito. Sexuální zneužití dětí je často doprovázeno jinou formou zneužití, jako je fyzické týrání nebo násilí páchané proti dalším členům rodiny. Mladší děti jsou často vystaveny nepenetračnímu sexuálnímu zneužívání, jako je dotýkání se genitálu nebo nekontaktní zneužívání typu exhibicionismu, nucením pozorování masturbace nebo účasti na dětské pornografii. Děti starší deseti let jsou často obětí nuceného orálního styku. V dětství jsou děti častěji zneužívány ve své vlastní rodině. Ve starším věku dochází častěji k sexuálnímu zneužití mimo domov a děti jsou zneužívány cizími osobami. V adolescenci jsou sexuálně zneužitá děvčata vystavena riziku nechtěného těhotenství, sexuálně přenosných nemocí, prostituci, útěkům z domova, lhaní, kradení, poruchám v příjmu potravy (anorexie, bulimie) a celé řadě somatických příznaků.
Při podezření na sexuální zneužití pacientky je gynekolog povinen vyšetřit jak somatický, tak psychický stav pacientky, a pokud nabude přesvědčení, že jde o sexuálně zneužívanou pacientku, je povinen tuto skutečnost nahlásit orgánům činným v trestním řízení. U ženy, která prožila sexuální zneužívání v dětství, se často vyvinou pocity bezmocnosti a chronická deprese. Častější je u nich výskyt sexuálních dysfunkcí a potíže s navázáním partnerských intimních vztahů.

Znásilnění dospělých osob
Za znásilnění považujeme stavy, kdy dochází:
• K použití fyzické síly nebo jeho vyhrožováním za účelem sexuální aktivity.
• Nesouhlas nebo nemožnost projevit nesouhlas znásilňované osoby z důvodů věku (velmi mladá nebo velmi stará), neschopnosti reakce z důvodu použití alkoholu nebo jiných drog, bezvědomí, nebo mentálního a fyzického handicapu.
• Nechtěná orální, vaginální nebo rektální penetrace penisem, prstem nebo jiným objektem.

Většina žen není znásilněna neznámými muži, ale svými příbuznými, manžely nebo exmanžely, otci nebo otčímy, přáteli nebo bývalými přáteli, nebo dalšími příbuznými. Z psychologického hlediska je možné rozlišit čtyři typy násilníků:
• Oportunní násilníci nepociťují negativní psychické pocity k ženě a většinou používají pouze malé nebo žádné násilí. Tato znásilnění jsou impulzivní a mohou se vyskytnout jako součást existujících vztahů (večírky na kolejích).
• Vzteklý násilník používá větší síly za účelem znásilnění, než je třeba k přemožení odporu ženy. Tento typ znásilnění je epizodický, impulsivní a spontánní. Často bývá spojen se sexuálním praktikami majícími za cíl degradaci ženy.
• Silový násilník nechce fyzicky ublížit své oběti, ale spíše ji vlastnit a kontrolovat, aby získal sexuální uspokojení.
• Sadistický násilník dosahuje sexuálního vzrušení při působení bolesti své oběti.

Následky znásilnění
Po znásilnění mají ženy mnoho obav. Patří mezi ně strach z nechtěného otěhotnění, infikování sexuálně přenosnými nemocemi včetně HIV infekce, vznik pocitu viny ze znásilnění, publicita jejich znásilnění a vědomost o jejím znásilnění v rámci rodiny a přátel. Počáteční reakce na znásilnění může být šok s rozvojem syndromu znásilnění. Jde o fyzické a psychické příznaky jako je strach, uzavření se do sebe, sebeobviňování, pocit méněcennosti, popření skutečnosti znásilnění, poruchy sexuálního cítění, strach z budoucnosti. Nicméně po týdnech a měsících, které uplynou od znásilnění, se většina obětí zařazuje do běžného životního rytmu.

VYŠETŘENÍ A LÉČBA OBĚTI ZNÁSILNĚNÍ

Při vyšetřování oběti znásilnění si vyšetřující gynekolog musí uvědomit specifickou psychologickou a často somatickou situaci oběti znásilnění. Vyšetření musí být provedeno v atmosféře intimity a při respektování psychického stavu pacientky. Gynekologické vyšetření se sestává z anamnézy, z gynekologického vyšetření a laboratorních odběrů. Ve zdravotnické dokumentaci musí být uveden přesný čas vyšetření.
Anamnéza obsahuje běžné údaje z gynekologické a osobní anamnézy. Před vlastním vyšetřením je důležité uvést, zdali se pacientka po znásilnění koupala, použila tampón, močila, defekovala, čistila si zuby nebo se převlékla. Součástí vyšetření je i detailní popis místa okolností a typu znásilnění včetně časových údajů. Uvádí se okolnosti kolem znásilnění, typ sexuálního styku a emoční stav oběti, eventuelně zámky požití alkoholu nebo jiné drogové intoxikace.

Před vlastním gynekologickým vyšetřením je provedeno vyšetření celého těla, kde jsou popisovány známky násilí. Může se jednat o hematomy, tržné rány a jiná traumata. Nacházejí se zejména na hlavě, krku a končetinách. Vlasy a kůže musejí být vyšetřeny na přítomnost nečistot cizího materiálu, zaschlé krve a ejakulátu. Poranění dutiny ústní, jako jsou perorální tržné rány, rozbité zuby, poškození uvuly tvrdého a měkkého patra jsou spojeny s vynucenou felací.

Při gynekologickém vyšetření je velmi důležitý popis zevních rodidel. Nejčastější nálezy následku znásilnění jsou hematomy a trhliny vulvy, hráze a poševního vchodu. Je nutné provést aspekci hymenu a popsat čerstvá poranění. V oblasti konečníku mohou být po análním styku přítomny trhliny sliznice a hematomy. Pozornost si také zaslouží pochva a popis eventuálních poševních poranění. Je nutné uvést datum posledních menses.




Laboratorní vyšetření
Provádí se odběry na kultivaci z oblastí možného kontaktu s pohlavními orgány násilníka:

- odběr kultivací z pochvy, rektum a eventuelně z úst (bukání sliznice, farynx)
- odběr vzorků na přítomnost ejakulátu (pochva, ústa, konečník)
- Serovyšetření na HIV a hepatitis B, C
- hCG k vyloučení preexistujícího raného těhotenství
Vyšetření jsou přítomni dva lékaři, kteří pravost údajů stvrzují svým podpisem.

Léčba oběti znásilnění

Prevence otěhotnění
Lze použít následující metody postkoitální antikonceprace
- dvoufázová aplikace 0,75 mg levonorgestrelu per os po 12 hodinách
- dvoufázová aplikace 50 mikrogramů ethinylestradiolu a 0,5 mg norgestrelu per os po 12 hod. (Yuzpeho metoda)
- Mifepriston v jedné dávce 10 mg per os (u nás není k dispozici)
- Zavedení nitroděložního kontracepčního tělíska

Prevence nákazy sexuálně přenosným onemocněním (STD)
Promořenost STD mezi pachateli sexuálně násilných činů je vysoká. Nejčastější je riziko nákazy kapavkou, trichomoniázou, chlamydií a syphilisem. Pro prevenci těchto onemocnění platí obecné zásady antibiotické profylaxe. Aplikují se převážně antibiotika cefalospirinové a penicilinové řady. Při dokonaném vaginálním, orálním nebo rektálním styku je vhodné nabídnout oběti vakcinaci proti hepatitidě B, která je 20x infekčnější než HIV. Infekce HIV jako následek znásilnění, přestože byla popsaná, je málo pravděpodobná. Při devastujících poraněních je nutné zvážit aplikaci tetanického anatoxinu.